Глава 10
Висцеральная боль

Висцеральная боль — боль внутренних органов — несомненно, наиболее важный и в то же время один из самых трудных для изучения и понимания разделов учения о боли. Сверхсильное воздействие на внешние покровы не таит в себе ничего загадочного. Здесь все перед глазами. И причина, и следствие. Разрушительный же патологический процесс, поражающий сердце, легкие, печень или какой-либо другой орган, всегда похож на ребус и требует расшифровки. Для того чтобы в каждом отдельном случае разгадать причину и обнаружить источник висцеральной боли, требуются специальные знания. Окончательное решение, да и то столь часто подлежащее обжалованию, принадлежит врачу.

И перед теоретиком, и перед клиницистом возникает множество вопросов, на которые нелегко ответить. Какой цели служит висцеральная боль? Почему она возникает при незначительных поражениях и безмолвствует в случаях тяжелейших расстройств, угрожающих самому существованию организма? Какие меры физиологической защиты может принять мозг, когда получает болевой сигнал из внутренних органов? О чем говорят, например, мучительные почечные колики, возникающие при прохождении крошечного камня через мочеточник? Целесообразна ли болевая информация при неизлечимом и непоправимом нарушении функций?

И на эти, и на многие другие вопросы современная наука может ответить лишь с известным приближением. Биологический смысл висцеральной боли, по существу, от нас скрыт. Если человек, почувствовав боль в груди или животе, способен на основании своего жизненного опыта принять какие-то меры для облегчения боли или обратиться за помощью к врачу, то животное совершенно беспомощно перед лицом таинственного для него, идущего из глубины, болевого ощущения. Следовательно, при первом рассмотрении боль во внутренних органах имеет скорее социальное, чем биологическое значение.

Впрочем, некоторые ученые (например, английский невролог Хильтон) считают, что болевое ощущение заставляет животное или человека выключить «из игры» заболевший орган. Это правильно в отношении одних органов и неправильно в отношении других. «Допустим,— говорит П. К. Анохин,— что перед нами случай травматического поражения сустава. Как известно, такое поражение сопровождается крайне тяжелым болевым ощущением — болевой эмоцией. Практика показывает, что организм располагает исключительно широкими возможностями для выключения пораженного сустава за счет вовлечения других мышц и суставов, причем ограничивающим фактором служит только ощущение боли. В данном случае болевая эмоция играет роль своеобразного отрицательного «пеленга», помогающего организму воздержаться от причиняющих боль движений».

Но в то же время организм не дает отдыха сердцу, печени или почкам даже при очень сильных болях, возникших в этих органах. Отдых им может дать только человеческое сознание, принимая те или другие меры социальной защиты. Вот почему английские ученые Огильви, Томсон, Троттер и др. готовы признать, что существование висцеральной боли вообще нецелесообразно с биологической точки зрения. В какой-то степени так же рассуждает и Лериш. Но, видимо, не все ясно и до конца понято в этом вопросе. Быть может, то, что принято называть болевым эффектом, т.е. последствием (и всегда отрицательным) длительного болевого раздражения, является своеобразным защитным, компенсаторным мероприятием организма, значение которого недооценивается и физиологами, и врачами, и самими больными.

И еще одно. Висцеральная боль имеет превентивное, предупреждающее значение. Опыт многих поколений как индивидуальный, так и накопленный в процессе эволюционного развития, подсказывает и животным, и людям, что боль может возникнуть при определенных нарушениях жизнедеятельности, погрешностях, заболеваниях. Это постоянно существующая угроза — тот спрятанный в запечатанный сосуд джин, который способен выскочить на волю и причинить множество огорчений и неприятностей, если человек или животное не будут беречься и соблюдать необходимую осторожность. Быть может, одна лишь возможность возникновения боли — благодеяние для живой системы.

Болевая чувствительность внутренних органов

Болевой чувствительности внутренних органов посвящено немалое число тонких, тщательно выполненных, подчас весьма изобретательных исследований. Для того чтобы определить порог болевой чувствительности внутренних органов, метод уколов или ожогов непригоден. Некоторые исследователи пробовали вводить с этой целью под кожу, в мышцу, а иногда даже в определенные участки внутренних органов небольшие количества концентрированного раствора поваренной соли. Такой раствор раздражает проприо- и интерорецепторы и вызывает ощущение боли. Само собой разумеется, его можно применить только на добровольцах, да и то не во всех случаях.

Пробовали вызывать боль во внутренних органах путем растяжения пищевода или желчного протока. Но определение болевого порога в этих случаях практически невозможно, так как ощущение тяжести в подложечной области подчас очень трудно отдифференцировать от чувства боли.

О болевой чувствительности внутренних органов судят преимущественно на основании богатейшего материала, собранного хирургами при операциях, ранениях, повреждениях и т.д. Опыт, накопленный врачами, показывает, что чувствительность внутренних органов к болевым раздражениям различна и зависит от разнообразных причин.

В начале нашего столетия (1900 г.) шведский хирург Леннандер, изучая чувствительность органов брюшной полости, пришел к выводу, что они сами по себе не чувствительны к боли. Обычные хирургические приемы (разрез, сшивание, прижигание) переносятся больными спокойно и не вызывают у них чувства боли. Болезненны только брыжейка и париетальная брюшина, иннервируемые, как известно, чувствительными соматическими нервами. Боль во внутренних органах возникает при механических раздражениях серозных оболочек, покрывающих внутренние органы, или при воспалительных процессах, когда образовавшиеся в тканях болетворные вещества раздражают химиорецепторы. Но уже в 1911 г. английский клиницист Херст заметил, что внутренние органы очень болезненны, если их подвергнуть растяжению. С тех пор было проведено большое число наблюдений и накоплен значительный материал, показывающий, что большая часть внутренних органов и тканей реагирует на болевое раздражение.

Поверхность болевой чувствительности к уколам, сдавлению, разрезу, ожогам, замораживанию охватывает, с очень незначительными вариациями, всю кожу и слизистые оболочки тела (рта, глотки, носовой полости и пазух носа, среднего уха, прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища).

В роговице глаза и слизистой оболочке носа обнаруживаются густые сплетения болевых нервных окончаний. Роговица глаза и слизистая носа особо чувствительны к раздражениям и отвечают ощущением боли даже на легкое прикосновение.

Менее чувствительна к боли подкожная жировая клетчатка. Легко вызвать боль с рецепторов мышц и сухожилий. Особенно болезненна надкостница. Она снабжена большим количеством нервных окончаний и волокон. При операциях на костях достаточно обезболить надкостницу, после этого костную ткань можно буравить, не вызвав ощущения боли. Совершенно безболезненны суставные поверхности костей, но суставные сумки отвечают на укол, разрез, впрыскивание раствора соли мучительной болью.

Большой интерес представляют исследования болевой чувствительности сосудов. Вены, как известно, не отвечают болевым ощущением на раздражение. Это испытал каждый, кому делали внутривенные вливания. Прокол вены обычно не вызывает боли; можно безболезненно прокалывать венозную стенку в одном и том же месте. Однако при введении некоторых химических веществ, например йодистых препаратов, отмечается нередко местное жжение или боль, распространяющаяся на всю конечность.

Артерии весьма чувствительны к боли, хотя боль возникает только при раздражении их наружной стенки, в то время как внутренняя оболочка артерий лишена болевой чувствительности.

В наружной и средней оболочках артерий заложена густая нервная сеть. Особенно богата нервами наружная оболочка артерии. Тонкие (типа С) нервные волокна, разветвляющиеся в тканях, доходят до головного и спинного мозга, присоединяясь в ряде случаев к сплетениям артериальных стволов. Если перерезать центростремительные нервы, расположенные вблизи артерии, болевая чувствительность в соответствующем отделе сохраняется, так как болевые сигналы находят окольный путь в артериальных нервных сплетениях.

Можно перерезать все нервные стволы, связывающие руку с центральной нервной системой, даже полностью разрушить плечевое сплетение, все же прикосновение к плечевой артерии вызывает резкую боль.

Этот путь болевых ощущений несколько необычен. Он идет в спинной мозг по симпатическим волокнам через симпатические узлы. «Артериальная» боль относится к категориям симпатических болей и обладает всеми характерными свойствами последних.

Сильнейшую боль вызывает спазматическое сужение артерий или их внезапное расширение. Как известно, в некоторых случаях применяется внутриартериальное введение лекарственных веществ. Этот распространенный метод вызывает иногда резкое сокращение просвета артерий, сопровождающееся жестокой болью. Снять эту боль удается только впрыскиванием в симпатические узлы новокаина или вливанием обезболивающих растворов в артериальное русло.

Хирурги уже давно отметили, что вещество мозга лишено болевой чувствительности. Его можно колоть, резать, прижигать, не вызывая боли. Чувство боли возникает только при ранении мозговых сосудов или выходящих из мозга нервных стволов.

Боль отсутствует при операциях на легком, при проколе ткани легкого и покрывающей его плевры. В то же время плевра, выстилающая с внутренней стороны грудную клетку и поверхность диафрагмы (париетальная плевра), весьма чувствительна к болевым раздражениям.

Можно только удивляться, что сердце, которое, по общему убеждению, является центром эмоциональной жизни, в течение многих лет считали совершенно нечувствительным к боли. Еще Вильям Гарвей, великий английский ученый и мыслитель, открывший более трехсот лет тому назад законы кровообращения, был убежден, что прикосновение к сердцу не вызывает болевых ощущений.

Ему удалось поставить интереснейший опыт, который, казалось бы, убедительно показывает, что сердце не реагирует на болевое раздражение.

У виконта Монтгомери грудная клетка была разрушена в раннем детстве, и он жил, имея обнаженное сердце.

«Я доставил молодого человека к королю Карлу I,— писал Гарвей,— и его величество имело возможность собственными глазами наблюдать этот удивительный случай. Без всякого ущерба для его здоровья, у живого человека можно было видеть движение сердца и даже прикасаться рукой к сокращающимся желудочкам. И его величество имело возможность так же, как и я, убедиться, что сердце нечувствительно к прикосновению. Молодой человек даже не знал, что мы дотрагивались до его сердца...».

На самом деле наблюдения Гарвея ошибочны. Его палец касался не поверхности сердца, а только разросшейся грануляционной ткани, покрывавшей сердечную сорочку и лишенной нервных окончаний. Как показали более поздние исследования, все отделы сердца снабжены огромным количеством рецепторов. Известный русский гистолог А. В. Догель насчитал на 1 см² сердечной сорочки от 104 до 294 воспринимающих приборов. Однако раздражение сердечных рецепторов в обычных условиях не воспринимается сознанием. Оно относится к категории тех «неопределенных ощущений», о которых писал И. М. Сеченов.

У животных нередко берут кровь для исследования, прокалывая сердце. По-видимому, они не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. Но в то же время, если в опыте на собаке при помощи ниточки потянуть один из сердечных сосудов, снабжающих кровью мышцу сердца, животное страдает, очевидно, от сильной боли в передних лапах, о чем можно судить по внезапно появляющейся хромоте. Это говорит о высокой болезненности сердечных сосудов.

В последние годы чувствительность сердца изучена более подробно. Оказалось, что желудочки не реагируют на прикосновение, поглаживание их воспринимается как легкое давление, укол — как прикосновение. Тепло и холод не вызывают каких-либо ощущений. Раздражение электрическим током не воспринимается сознанием. В то же время даже легкое царапанье сердечной сорочки иглой вызывает сильную боль.

Если у собаки слабым электрическим током раздражать внутреннюю поверхность сердечной сорочки или оболочку, выстилающую желудочки, у нее сразу падает кровяное давление, между тем как раздражение мышцы сердца не отражается на ее состоянии.

Установлено, что болевая сигнализация передается от сердца по симпатическим нервным волокнам. Достаточно прикоснуться во время операции к нижнему шейному или верхнему грудному узлу симпатической цепочки, как человек испытывает молниеносную боль, пронизывающую его сердце. Известно также, что впрыскивание новокаина в эти узлы успокаивает боль при грудной жабе (рис. 33).

Органы пищеварительного тракта по-разному реагируют на боль. Стенка пищевода мало чувствительна к боли, хотя экспериментальных данных, подтверждающих это утверждение, не существует. Нечувствителен к боли и желудок. Стенку его можно колоть, резать, сдавливать, прижигать, не вызывая боли. Даже пропускание электрического тока через желудок совершенно безболезненно. Но в то же время в желудке имеется огромное количество рецепторов, сигнализирующих о степени растяжения стенок желудка (механорецепторов), о состоянии мышечной ткани его стенок (миорецепторов), о химических изменениях крови и тканевой жидкости (химиорецепторов), об изменениях осмотического давления в крови и тканях желудка (осморецепторов).

В одной клинике находился на специальном обследовании больной, которого вследствие непроходимости пищевода приходилось кормить через отверстие в стенке желудка. Оказалось, что сдавливание и сжимание слизистой оболочки желудка, раздражение ее электрическим током, смазывание горчицей, вливание спирта, слабой соляной кислоты и т.д. не вызывают чувства боли, а ощущается как своеобразное жжение в подложечной области. Вливание горячей воды, нагретой до 40°, дает ощущение жара, а холодной воды — холода. Однако если слизистая находилась в состоянии воспаления, те же воздействия вызывают острую боль.

Рис. 33. Нервные пути, связывающие сердце с мышечными и кожными проекционными зонами

1 — сердце; 2 — спинной мозг; 3, 4, 5, 6 — узлы пограничной симпатической цепочки; 7 — межреберный нерв, несущий болевые волокна; 8 — двигательное нервное волокно; 9 — вегетативное нервное волокно; 10 — чувствительное нервное волокно сердца; 11 — нервный узел сердца; 12 — звездчатый симпатический узел; 13 — задний (чувствительный) нервный корешок; 14 — передний (двигательный) нервный корешок; 15 — проекционная мышечная зона; 16 — проекционная кожная зона; Th₁, Th₄, Th₅, Th₆ — сегменты грудного отдела спинного мозга; IV, V, VI, VII, VIII — ребра

Очень болезненно растягивание стенки желудка. Сильную боль испытывает человек при резких сокращениях гладких мышц желудочной стенки, например при голоде. Не вызывают боли операции на тонких и толстых кишках. Нечувствителен к болевому раздражению здоровый червеобразный отросток слепой кишки, но при аппендиците сжимание его стенки очень болезненно.

Вопрос о болевой чувствительности кишечника до сих пор окончательно не решен. Так, например, если у кошки прижечь обнаженную кишку раскаленной булавкой или сдавить ее щипцами, кровяное давление у животного сразу повышается, и зрачок расширяется. Это говорит о боли, хотя не исключено, что в данном случае имеет место рефлекторная реакция, не связанная с корой головного мозга, т.е. не являющаяся болевой.

Многие авторы в опытах на животных не наблюдали сколько-нибудь заметной реакции при раздражении желудка, кишечника, печени. Но если брюшную полость оставить открытой на три-четыре часа, в течение которых развивается воспалительный процесс в брюшине, те же манипуляции вызывают бурную реакцию со стороны животного, которую можно связать с возникновением болевых ощущений.

Из этого следует, что незначительная болевая реакция вовсе не говорит об отсутствии болевых рецепторов во внутренних органах.

Раздражение печени, селезенки, почки не вызывает ощущения боли даже при самых серьезных операциях.

Очень болезненна слизистая мочевого пузыря; еще более чувствительна к боли наружная оболочка, покрывающая яички и семенной канатик. Но сама ткань яичка совершенно не реагирует на болевое раздражение. Совершенно безболезненна также и матка.

Из повседневной хирургической практики известно, что внутренние органы грудной и брюшной полости нечувствительны или малочувствительны к определенным болевым раздражениям. Под местной анестезией стенки желудка и кишок можно резать, сшивать, иссекать, нагревать, охлаждать, не вызывая боли. К воздействиям подобного рода желудочно-кишечный тракт на всем своем протяжении — от желудка до прямой кишки — нечувствителен. Однако достаточно потянуть орган, ущипнуть его за ножку или место прикрепления, чтобы вызвать сильнейшую боль, отдающую в другие органы, иногда даже отдаленные. Если орган или окружающая его ткань воспалены, даже самое легкое прикосновение, как мы видели, вызывает боль.

Истинная и отраженная боль

Таким образом, большинство внутренних органов как будто нечувствительно или мало чувствительно к непосредственным болевым раздражениям. И все же каждый по личному опыту знает, что при заболеваниях внутренних органов нередко возникают тяжелые мучительные боли.

Прежде всего следует подчеркнуть, что внутренние органы со всех сторон покрыты брюшиной, а брюшина отличается крайней болезненностью. Натягивание листков брюшины, воспаление, раздражение всегда сопровождаются тягостными болевыми ощущениями. Отсюда, собственно, и возникло предположение, что внутренние органы нечувствительны к боли, а болезненна покрывающая их брюшина.

Так ли это на самом деле?

Известно, что здоровые люди не ощущают своих внутренних органов. Они даже не замечают их существования, положения, активности. Здоровье заключается в физиологической немоте внутренних органов. Они обычно молчаливы и начинают «говорить» только в том случае, когда физиологические раздражители во много раз усиливаются. «Жизнь,— говорит А. Герцен,— только тогда бойко и хорошо идет, когда не чувствуешь, как кровь по жилам течет, и не думаешь, как легкие поднимаются. Если каждый толчок отдается, того и смотри, явится боль, диссонанс, с которым не всегда сладишь» (А. Герцен. «Былое и думы»).

Хирургические методы исследования болевой чувствительности внутренних органов страдают общей погрешностью. Наличие или отсутствие болевой чувствительности определяется с помощью скальпеля, ножниц, иглы, термокаутера. Все эти раздражения не только грубы, но и: в корне отличаются от того, что происходит в физиологических условиях. Они неадекватны. Можно освещать ухо лампочкой в несколько тысяч ватт, не вызывая никаких ощущений, и получить отчетливую болевую реакцию в глазу от лампочки в 250 ватт. Ощущения, возникающие в желудке при надавливании его стенок, ни с какой стороны не похожи на раздражения, вызванные электрическим током, ножницами или пальцами хирурга. Кора головного мозга не осознает раздражений, которые в нормальных условиях до нее не доходят.

Иначе обстоит дело с адекватным раздражением. Однажды в тонкую кишку человека был введен через рот тонкий зонд с раздувающимся баллоном. После того как его положение было зафиксировано при помощи рентгеноскопии, в баллон начали вдувать воздух. Буквально через 1—2 сек. возникло ощущение легкой боли. Оно продолжалось 5—6 сек. и бесследно исчезло. Повторное вдувание вызывало боль длительностью в 10—15 сек. Эта боль была похожа на колику и сопровождалась тошнотой. При вдувании в баллон несколько большего количества воздуха возникала боль, диффузно распространявшаяся на весь живот. Эти же опыты, повторенные на лицах с перерезанным чревным нервом, не сопровождались каким-либо болевым ощущением.

Для желудочно-кишечного тракта растяжение является адекватным раздражением, наиболее близким к физиологическим условиям. Умеренное растяжение пищевода в верхнем его отделе вызывает загрудинную боль в области рукоятки грудины, а в нижнем отделе — возле мечевидного отростка — растяжение желудка сопровождается болью в подложечной области.

Сильные, но в то же время тупые боли возникают при скоплении в кишечнике газов (метеоризме). Если в почечную лоханку вводить под давлением жидкость, начинается типичная почечная колика. Растяжение желчного пузыря сопровождается у кошки целым рядом характерных для боли реакций. Подобного рода исследования описаны и на животных, и на людях.

Таким образом, растяжение гладких мышц желудочно-кишечного тракта, превышающее предельную физиологическую эластичность, сопровождается характерными болевыми ощущениями.

Если собаке ввести в желудок резиновый баллон и сильно его раздуть воздухом, развивается отчетливая болевая реакция. Повышается кровяное давление, расширяются зрачки. Животное кричит, пытается вырваться, убежать. Любопытно отметить, что местное обезболивание не спасает собаку в таких случаях от болевых ощущений. При раздувании баллона она продолжает кричать и корчиться от боли. Но если стенку желудка разрезать скальпелем, собака остается спокойной.

Во время высотных полетов или при «подъемах» в барокамере нередко возникают мучительные боли в различных органах. Иногда они зависят от расширения газов в кишечнике, иногда причиной их является плохо запломбированный зуб, в котором под пломбой сохранился маленький пузырек воздуха. По мере падения атмосферного давления газы в кишечнике пли пузырек в зубе начинают расширяться и раздражать окончание чувствительных нервов. Это вызывает боль, которая быстро проходит, как только атмосферное давление возвращается к норме.

У человека болевое ощущение, вызванное раздражением кожи, резко отличается от боли, идущей из внутренних органов. Попробуйте внезапно уколоть человека в руку. Прежде всего он ее отдернет, затем, вероятно, даст характерную эмоциональную реакцию. При этом кровяное давление у него повысится, пульс ускорится, лицо покраснеет. Укол булавкой вызвал у него «положительную» эмоцию.

Напротив, при глубокой боли человек обычно ищет покоя. Он ощущает слабость, угнетение, нередко тошноту, пульс у него замедляется, кровяное давление падает, лоб покрывается каплями пота.

Глубокая боль идет откуда-то изнутри, она подавляет психику человека, пугает его своей непонятностью, иногда даже таинственностью. Она рождает «отрицательные» эмоции, требует вмешательства врача и подчас исчезает так же внезапно, как началась.

Для того чтобы ее распознать, нужны специальные знания, особые исследования, длительное наблюдение.

Ромен Роллан в своем романе «Жан Кристоф» образно описывает чувство боли у маленького Жана. «Ребенок, лежавший в постели рядом с матерью, снова заволновался. Непонятное страдание вырастало из глубины его существа. Борясь с этим, он извивался, сжимал кулачки, морщил брови. Боль росла, спокойная, уверенная в своей силе. Он не понимал, что это такое и до чего это может дойти. Боль казалась ему огромной, не имеющей конца. И он начал жалобно кричать. Мать погладила его своими нежными руками. Боль стала менее острой, но он продолжал плакать, так как еще чувствовал боль около себя. Взрослый человек, когда страдает, может уменьшить свою Соль, зная, откуда она происходит; он мысленно помещает ее в определенный уголок своего тела, который может быть излечен, а если это необходимо — и удален; он определяет ее границы и этим отделяет от себя. У ребенка нет этого обманчивого средства. Его первое знакомство с болью трагичнее, глубже. Она кажется ему безграничной, Как само его существо; он чувствует, что она — владычица его плоти — засела в его груди, проникла в его сердце...».

Глубокие боли имеют свою особенность — чрезвычайно трудно определить их местоположение. Врачи хорошо знают, что больной часто испытывает боль в участках, совершенно не соответствующих анатомическому положению больного органа. Нередко раздражение внутренних органов сопровождается резким повышением болевой чувствительности в определенных областях кожи. Все эти факты имеют первостепенное значение для врача и во многих случаях помогают ему разобраться в сложных проявлениях заболевания.

Боли, возникающие во внутренних органах, можно разделить на три группы: боли, ощущаемые непосредственно в заболевшем органе (истинная боль); отраженные боли, ощущаемые в отдаленных от болевого очага участках; боли, вызывающие рефлекторные реакции в других органах.

Истинная висцеральная боль плохо локализуется, носит расплывчатый и неопределенный характер. В зависимости от характера заболевания она имеет разные оттенки — тупой, жгучей, колющей, режущей боли. Примером ее может служить кишечная колика или боль, возникающая при чрезмерном наполнении мочевого пузыря; эти боли отличаются тупым, тягостным характером.

Болевое ощущение из внутренних органов передается в центральную нервную систему по тонким волокнам симпатической и, отчасти, парасимпатической системы. Путь его идет по симпатическим пограничным столбам, по блуждающим и, отчасти, по диафрагмальным нервам. Локализованная боль возникает при растяжении полых органов, как, например, кишки, желудка, желчного пузыря. Растягивающаяся стенка органа раздражает механорецепторы и вызывает истинную боль внутренних органов.

Своеобразные и чрезвычайно характерные боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки воспринимаются центральной нервной системой через симпатические околопочечные сплетения, верхний чревной нерв и грудные симпатические узлы. Болевые раздражения при печеночной колике поступают в нервную систему через печеночное симпатическое сплетение, полулунный симпатический узел и некоторые волокна парасимпатической нервной системы.

В повседневной жизни нередко приходится сталкиваться с тяжелейшими болями при опухолях внутренних органов. Чаще всего они возникают при раковой опухоли, которая в течение ряда лет растет, не вызывая ни малейшего страдания. Но наступает период, когда больного начинают терзать острые, мучительные боли, и приглашенный врач констатирует далеко зашедшую болезнь.

Происхождение раковых болей не всегда понятно. В очень редких случаях опухоль прорастает в нервные стволы, в симпатические узлы. Иногда она сдавливает нервы, в особенности чревные, несущие болевые импульсы от внутренних органов. Разрастаясь и уплотняясь, раковая опухоль сжимает кровеносные и лимфатические сосуды, симпатические узлы и цепочки, чувствительные корешки спинномозговых нервов. По артериальным сплетениям, по болевым нервам и симпатической сети безостановочно изо дня в день поступают в центральную нервную систему залпы импульсов. Этому потоку болей современная медицина противопоставляет не только большое количество смягчающих и успокаивающих боль средств, но и тщательно разработанную систему хирургических приемов, позволяющих во многих случаях приостановить доступ болевых сигналов в центральную нервную систему.

Иначе обстоит дело с отраженной болью. При заболевании сердца человек ощущает боль в затылке или в левой руке, при заболеваниях желудка — в области пупка, при поражениях диафрагмы — в затылке или лопатке, при почечной колике — в яичках и в области грудины, при заболеваниях гортани — в ухе и т.д. (рис. 34).

Описаны случаи, когда ангины с резкими болями в глотке являлись спутниками или предвестниками острого аппендицита. Заболевания печени, желудка и желчного пузыря сопровождаются иногда зубной болью. При камнях в мочевом пузыре больные нередко жалуются на боли в области головки полового члена.

Рис. 34. Местные и отраженные боли (по Ирасеку)

а — местная, локализованная боль; б — разлитая (диффузная); в — иррадиирующая в соседние области; г — иррадиирующая в отдаленные области; д — отраженная (1 — ощущаемая в месте раздражения, 2 — ощущаемая в отдаленных участках)

Интересное наблюдение сделал советский ученый Б. А. Долго-Сабуров. Он случайно проглотил кость и оцарапал слизистую оболочку пищевода. В результате возникло воспаление верхнего участка грудного отдела пищевода, сопровождающееся характерными болями по всей левой половине груди, в левой подмышечной ямке и на передней поверхности левого плеча. По мере утихания воспалительного процесса, район болей уменьшался, пока не свелся к маленькому участку — боль возникала только при акте глотания и ограничивалась внутренней поверхностью левой двуглавой мышцы плеча.

Примером отраженных болей являются широко известные и врачам и пациентам боли при грудной жабе и при некоторых заболеваниях сердца. При приступах грудной жабы наступает резкое сужение сосудов, питающих сердце, известных под названием венечных артерий. Это наблюдается при атеросклерозе, закупорке артерий тромбом, спазме или других заболеваниях сосудов сердца и приводит к ослаблению питания определенных участков сердечной мышцы.

При этом возникают болевые импульсы, которые, однако, ощущаются нередко не как боли в самом сердце, а как своеобразные, подчас совершенно невыносимые боли в левой руке и лопатке, в левой стороне шеи и головы, в брюшной полости.

Наряду с отраженными болями, большое значение для диагностики заболеваний внутренних органов имеют зоны повышенной кожной чувствительности. Отраженная боль может отсутствовать, но в определенных областях тела кожа становится особенно чувствительной к болевым раздражениям. Даже прикосновение к кожным волоскам, не говоря уже об уколе булавкой, вызывает ощущение боли. Болезненность распространяется и на подкожную клетчатку, на мышцы и т.д. Происходит резкое снижение порога болевой чувствительности.

Заслуживает упоминания, что в некоторых случаях боль во внутренних органах уменьшается при анестезии кожных зон повышенной чувствительности.

Подробный анализ локализации отраженных болей и областей повышенной чувствительности принадлежит английскому невропатологу Гэду (1898). Участки кожи, в которых человек испытывает боль при заболеваниях внутренних органов, получили название зон Гэда.

Ради исторической справедливости следует сказать, что еще в 1895 г. выдающийся русский клиницист Г. А. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях внутренних органов можно обнаружить зоны повышенной чувствительности в определенных участках кожи. Поэтому в русской литературе нередко встречается название «зоны Захарьина — Гэда».

Локализация зон повышенной болевой чувствительности при заболеваниях внутренних органов изучена весьма тщательно как отечественными, так и зарубежными авторами. Обычно она соответствует определенным дерматомам и подчинена закономерностям сегментарного строения тела.

Конфигурация, величина зоны при различных заболеваниях внутренних органов меняется в зависимости от интенсивности болезненного процесса, состояния больного, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри зоны можно обнаружить описанную английским ученым Мекензи точку наибольшей (максимальной) чувствительности (рис. 35). При поражении органов, расположенных по средней линии тела (пищевода, матки), зоны Захарьина — Гэда выявляются на симметричных участках с двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, желудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны тела (рис. 36 и 37).

Наши исследования, а также работы ряда советских ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) показали, что в зонах повышенной чувствительности кожа значительно отличается от нормальной. Меняется ее температура, увеличивается или уменьшается электропроводность, перестраиваются физические и физиологические свойства. Она необычно реагирует на введение некоторых химических веществ (например адреналина, гистамина). Кожные сосуды нередко расширены или, наоборот, сужены, иногда пульсируют, потоотделение изменено, кожа легко изъязвляется и т.д.

Интересные исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раздражение менее чувствительных к боли участков тела вызывает болевое ощущение в более чувствительных.

Рис. 35. Распределение триггерных зон при заболеваниях сердца

При давлении на участки, отмеченные X, больной испытывает длительную, острую боль У здоровых людей давление на те же точки вызывает скоропреходящее болевое ощущение

Рис. 36. Кожная проекционная зона сердца

Рис. 37. Кожная проекционная зона печени

Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны. Для их объяснения предложено немало теорий. Крупнейшие невропатологи и физиологи — Мекензи, Ферстер, Шлиак, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак — высказывали разные точки зрения. Можно думать, что при поражении внутренних органов и длительной болевой импульсации, поступающей в спинной мозг, резко изменяется химизм нервных центров. Медиаторы нервного возбуждения (ацетилхолин, норадреналин) накопляются в большом количестве вокруг нейронов, непосредственно получающих соответствующие сигналы. Вследствие этого возникают массивные очаги раздражения в задних рогах серого вещества спинного мозга. Каждый очаг подобного рода может явиться причиной распространения болевых импульсов на соседние сегменты (рис. 38).

Чувствительные импульсы могут различным образом переключаться через спинной мозг на двигательные. В тех случаях, когда возбуждение из одних внутренних органов передается на другие, говорят о висцеро-висцеральных рефлексах. Перенос возбуждения с внутренних органов на поперечно-полосатые или гладкие мышцы лежит в основе висцеро-моторных рефлексов, а с внутренних органов на кожу — висцеро-сенсорных.

Рис. 38. Механизмы возникновения отраженных болей при раздражении диафрагмы (схема)

Импульсы от диафрагмы доходят по диафрагмальному нерву (7) через межпозвоночный узел (3) до спинного мозга (8) на уровне IV шейного сегмента. Здесь они вызывают повышение возбудимости в чувствительном нейроне (4) и вместе с импульсами от этого нейрона через промежуточные нейроны (9) поступают в зрительный бугор (2), а затем достигают коры мозга (1). Возникающее в коре болевое ощущение по пути нейрона (4) проецируется на периферию, где создается зона повышенной болевой чувствительности (5, 6)

Одна из теорий отраженных болей принадлежит советскому физиологу Л. А. Орбели. Изучая физиологические особенности вегетативной нервной системы, Л. А. Орбели убедился, что при заболеваниях внутренних органов, помимо болевых сигналов, поступающих в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам, существует и другая сигнализация — через симпатическую нервную систему. В настоящее время можно считать доказанным, что чувствительные (афферентные) импульсы поступают в центральную нервную систему не только через задние нервные корешки, но и по симпатическим нервным волокнам. Этому вопросу посвятили ряд исследований многие советские ученые — морфологи, физиологи и клиницисты (А. Л. Заварзин, Б. И. Лаврентьев, А. С. Догель, В. Н. Черниговский, А. М. Гринштейн и др.). Предположим, что в желчном пузыре или в желчных протоках образовались камни. Они давят на окончания чувствительных нервов и в то же время раздражают нервные симпатические волокна, в виде густой сети оплетающие стенки пузыря и протока. Симпатические импульсы распространяются в разные стороны и поступают не только в спинной мозг, но и в мышцы, кожу, подкожную клетчатку. Они изменяют возбудимость тканей, повышают их чувствительность, перестраивают обмен веществ. Неудивительно, что все кожные рецепторы начинают на определенном участке, обычно строго ограниченном и достаточно четко очерченном, реагировать на самые ничтожные раздражения. При этом возникает состояние повышенной чувствительности. Если повышается чувствительность к прикосновению, мы говорим о гиперестезии, если же повышается чувствительность к боли,— о гипералгезии.

Для того чтобы определить источник боли, его точное местоположение, размеры и форму, приходится привлечь на помощь рецепторы прикосновения. Они отличаются более тонким строением и большей чувствительностью, чем окончания болевых нервов. Вследствие этого они легче воспринимают раздражение. Если, например, раздражать участок кожи, на котором в силу той или иной причины сохранилась только болевая чувствительность, то местоположение боли очень трудно определить. Но если одновременно прикоснуться к здоровому участку кожи, боль тотчас же начинает принимать определенные очертания — локализоваться. Рецепторы прикосновения шлют свои импульсы в мозг, и благодаря такой «помощи» человек может легко указать источник болевого ощущения.

* * *

Механизм возникновения висцеральной боли не всегда достаточно ясен. Принято считать, что болевые ощущения при заболеваниях внутренних органов могут быть вызваны следующими основными причинами.

1. Нарушение кровотока в органах. Неприятные ощущения и боли в области сердца чаще всего обусловлены нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных артерий, при склерозе сосудов сердца и т.д. зависят прежде всего от недостаточного поступления крови в артериальную сеть сердца, от малокровия сердечной мышцы и недостатка столь необходимого для дыхания тканей кислорода.

Таков же механизм возникновения некоторых видов мышечных болей и болей в брюшной полости, вызванных закупоркой брыжеечной, селезеночной, почечной и бедренной артерий. Мучительные боли, возникающие в кишечнике и печени, могут быть вызваны в ряде случаев склерозом аорты, который приводит к нарушению кровотока в органах грудной и брюшной полостей.

2. Спазм иди судорожные сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов. Пронизывающие боли, наблюдающиеся иногда при язве желудка, зависят в большинстве случаев от стойкого сокращения его мышечной стенки. Эта же причина лежит в основе так называемых голодных болей, возникающих в пустом желудке. Боли при язвах начальной части желудочно-кишечного тракта возникают чаще всего вследствие сокращения мышц привратника или стенки двенадцатиперстной кишки. При судорожных сокращениях желчного пузыря или желчного протока возникает обычно сильная боль в брюшной полости. К этой же категории относятся боли при судорогах поперечно-полосатых мышц, вызванных различными причинами, например столбняком.

3. Растяжение стенки полых органов. Эти боли возникают при растяжении желудка, кишок, желчного пузыря, желчного протока, почечной лоханки, мочеточника.

Они отличаются своеобразным расплывчатым характером, нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, падением кровяного давления. Примером таких болей могут служить кишечные колики, вызванные скоплением газов, боли при прохождении камня через мочеточник, желчный проток и т.п.

К этой же категории следует отнести боли, обусловленные внезапным сужением или растяжением сосудов. Некоторые авторы говорят даже о судорогах сосудистой стенки. Особой болезненностью отличаются быстрые переходы сосудов от сужения к расширению и обратно. Во многих случаях причиной болей в различных органах является нарушение сосудистого тонуса (например при головных болях).

4. Воспалительные изменения в органах и тканях. В этих случаях чувствительность болевых рецепторов к болевым раздражениям резко повышается. Обычные раздражения, не вызывающие неприятных ощущений, превращаются в болевые. При наличии воспалительного очага особенно сильная боль может быть обусловлена всеми перечисленными выше причинами: недостаточным кровоснабжением, ограниченным поступлением кислорода в ткани, накоплением продуктов нарушенного обмена веществ, образованием болетворных веществ.